AEI.8010.1.2025 
AEI.ZD.000080.2025

ZARZĄDZENIE NR AEI.0050.225.2025
WÓJTA GMINY MSZANA
z dnia 8 grudnia 2025 r.

w sprawie ogłoszenia konkursu ofert na realizację programu zdrowotnego pn. „Kompleksowa Rehabilitacja i Terapia                  Dzieci Niepełnosprawnych z terenu Gminy Mszana na lata 2022 - 2026” 
w 2026 roku.

Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt. 5, art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 1153),   art. 6,   art. 7 ust. 1 oraz   art. 48 ust. 1, ust. 4,   ust. 5   ustawy   z dnia   27 sierpnia   2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 1461 z późn. zm.), art. 114 ust. 1 pkt 1 i 115 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. 
o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2025 r. poz. 450 z późn. zm.) oraz uchwały Rady Gminy Mszana  Nr  LI/344/2023 z dnia 13 kwietnia  2023r. w sprawie przyjęcia programu zdrowotnego pn. „Kompleksowa Rehabilitacja i Terapia Dzieci Niepełnosprawnych z terenu Gminy Mszana na lata 2022 - 2026”

zarządzam, co następuje:

§ 1.
Ogłasza się konkurs ofert na realizację programu zdrowotnego pn. „Kompleksowa Rehabilitacja i Terapia                  Dzieci Niepełnosprawnych z terenu Gminy Mszana na lata 2022 - 2026” w 2026 roku.
§ 2.
1.	Szczegółowe warunki konkursu ofert stanowią załącznik nr 1 do niniejszego Zarządzenia.
2.	Ramowy projekt umowy stanowi załącznik nr 2 do niniejszego Zarządzenia.
3.	Formularz ofertowy stanowi załącznik nr 3 do niniejszego Zarządzenia.

§ 3.
Wykonanie Zarządzenia powierza się Kierownikowi Referatu Administracji, Edukacji i Informacji.

§ 4.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

                                                                                                         

     /-/ Wójt Gminy Mszana

                                                                                                    	                             mgr Mirosław Szymanek

					 
                                                                                                                                                Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr AEI.0050.225.2025
     Wójta Gminy Mszana z dnia 8 grudnia 2025 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na realizację
programu zdrowotnego pn. „Kompleksowa Rehabilitacja i Terapia                  Dzieci
Niepełnosprawnych z terenu Gminy Mszana na lata 2022 - 2026” w 2026 roku.
Rozdział 1.
Ogólne zasady postępowania konkursowego
1.	Udzielającym zamówienia jest Gmina Mszana.
2.	Postępowanie jest prowadzone na podstawie: art. 48 ust. 2, ust. 4, ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 1461 z późn. zm.) w związku z art. 114 ust. 1 pkt 1 i 115 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 450 z późn. zm.) oraz niniejszych szczegółowych warunków konkursu ofert.
Rozdział 2.
Przedmiot konkursu
1.	Przedmiotem konkursu jest wybór realizatora programu zdrowotnego pn. „Kompleksowa Rehabilitacja      i Terapia Dzieci Niepełnosprawnych z terenu Gminy Mszana na lata 2022 - 2026”.
Program realizowany będzie w formie:
-	Wczesnej Interwencji,
-	Ośrodka Dziennego,
-	Grupowych Zajęć Korekcyjnych.
Wczesna Interwencja – zasady udzielania świadczeń zdrowotnych:
-	Odbiorcy świadczeń - dzieci w wieku 0-7 lat;
-	Częstotliwość – 1 raz w tygodniu dla jednego dziecka;
-	Zakres rehabilitacji obejmuje świadczenia specjalistyczne;
-	Czas trwania cyklu terapeutycznego dla jednego dziecka wynosi 5 miesięcy.
Ośrodek Dzienny – zasady udzielania świadczeń zdrowotnych:
-	Odbiorcy świadczeń – dzieci i młodzież w wieku 3-18 lat;
-	Częstotliwość- codziennie dla każdego dziecka;
-	Zakres rehabilitacji obejmuje świadczenia specjalistyczne;
-	Czas trwania cyklu terapeutycznego dla jednego dziecka wynosi 5 godz. w ciągu dnia przez pierwsze 120 dni w roku kalendarzowego i 8 godzin przez pozostałe dni trwania Programu w roku kalendarzowym.
Grupowe Zajęcia Korekcyjne:
-	Odbiorcy świadczeń – dzieci i młodzież w wieku 7-18 lat;
-	Częstotliwość - 1 raz w tygodniu dla każdego dziecka;
-	Zakres rehabilitacji obejmuje świadczenia specjalistyczne;
-	Czas trwania cyklu terapeutycznego dla jednego dziecka wynosi 3 miesiące.
2.	Miejsce udzielania świadczeń: na terenie Powiatu Wodzisławskiego lub Miasta na Prawach Powiatu Jastrzębie Zdrój.
Rozdział 3.
Okres realizacji zadania
Rozpoczęcie realizacji programu zdrowotnego winno nastąpić od dnia podpisania umowy, a jego zakończenie
do dnia 30 listopada 2026 r.
Rozdział 4.
Wysokość środków publicznych planowanych na realizację zadania
10 000,00 zł brutto (słownie: dziesięć tysięcy złotych 00/100 brutto)

        Rozdział 5.
         Oferenci
W otwartym konkursie ofert mogą wziąć udział podmioty lecznicze w rozumieniu art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej.
Warunki niezbędne do realizacji programu:
-	prowadzenie działalności na podstawie wpisu do właściwego rejestru podmiotów działalności leczniczej;
-	posiadanie statutowych uprawnień do realizacji świadczeń zdrowotnych w zakresie rehabilitacji leczniczej dla dzieci;
-	lokalizacja podmiotu leczniczego na terenie Powiatu Wodzisławskiego lub Miasta na Prawach Powiatu Jastrzębie Zdrój.;
-	budynek podmiotu leczniczego pozbawiony barier architektonicznych tzn. wyposażony w podjazdy i dojścia dla dzieci niepełnosprawnych ruchowo, windę, poręcze i uchwyty w węzłach sanitarnych oraz posiadający pomieszczenia higieniczno-sanitarne dostosowane do potrzeb dzieci niepełnosprawnych ruchowo;
-	podmiot leczniczy realizujący program musi spełniać wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 402).

Rozdział 6.
Sposób przygotowania oferty
1.	Oferta powinna być sporządzona wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do niniejszego Zarządzenia,
zgodnie z wytycznymi zawartymi w szczegółowych warunkach konkursu ofert.
2.	Wraz z ofertą oferent składa wszystkie wymagane załączniki.
3.	Formularz oferty oraz szczegółowe warunki konkursu ofert dostępne są w Referacie Administracji, Edukacji i Informacji Urzędu Gminy Mszana, ul. 1 Maja 81 oraz w Biuletynie Informacji Publicznej w terminie od dnia ogłoszenia konkursu do dnia 7 stycznia 2026 r.
4.	Oferta winna być napisana w języku polskim w sposób przejrzysty i czytelny.
5.	Wzór oferty nie może zostać zmodyfikowany przez oferenta poprzez usuwanie pól. Wszystkie pola oferty
muszą zostać wypełnione. W miejscach, które nie odnoszą się do oferenta należy wpisać „nie dotyczy”.
6.	Wszystkie strony oferty muszą być ponumerowane.
7.	Oferta musi być podpisana i opieczętowana przez przedstawiciela(-li) oferenta upoważnionego(-ych) do reprezentowania i składania oświadczeń woli w jego imieniu.
8.	Poprawki mogą być dokonane jedynie przez czytelne przekreślenie błędnego zapisu i wstawienie obok poprawnego. Wszystkie miejsca, w których oferent naniósł zmiany winny być parafowane przez osobę podpisującą ofertę.
9.	Ofertę należy złożyć w zamkniętej kopercie opatrzonej nazwą i adresem podmiotu oraz informacją: „oferta na konkurs ofert na realizację programu zdrowotnego pn. „Kompleksowa Rehabilitacja i Terapia Dzieci Niepełnosprawnych z terenu Gminy Mszana na lata 2022 – 2026”.

Rozdział 7.
Dokumenty i oświadczenia wymagane od oferentów
1.	Dokumenty:
1)	kopia wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub kopia innego właściwego rejestru np. ewidencji działalności gospodarczej, kopia statutu jednostki (bądź innego dokumentu potwierdzającego jego formę organizacyjną),
2)	kopia aktualnej polisy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. poz. 866).
2.	Oświadczenia oferenta:
1)	o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia oraz szczegółowych warunków konkursu ofert,
2)	o zapoznaniu się z wzorem i zaakceptowaniu warunków umowy,
3)	o niezaleganiu z płatnościami podatków oraz składek ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego,
4)	oświadczenie, że świadczenia wykonywane w ramach programu zdrowotnego nie będą przedstawiane w rozliczeniach z innymi podmiotami,
5)	oświadczenie, że informacje podane w ofercie i załączone do oferty dokumenty są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień złożenia oferty,
6)	pisemną zgodę oferenta na przeprowadzenie kontroli i udostępnienie dokumentów umożliwiających weryfikację podanych w ofercie danych,
7)	o spełnianiu wymogów kwalifikacyjnych przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych.
8)	oświadczenie o stosowaniu standardów ochrony małoletnich w placówce 
3.	Kserokopie dokumentów powinny być poświadczone „za zgodność z oryginałem” przez osobę upoważnioną
do składania oświadczeń w imieniu oferenta.
Rozdział 8.
Tryb udzielania wyjaśnień w sprawach dotyczących konkursu
Informacji dotyczących konkursu ofert udziela Referat Administracji, Edukacji i Informacji tel. 32 47 597 56.
Rozdział 9.
Miejsce i termin składania ofert
1.	Ofertę należy składać w Biurze Obsługi Klienta Urzędu Gminy Mszana ul. 1 Maja 81, w poniedziałek 7.30-17.00, od wtorku do czwartku  w godz. 7.30-15.30, w piątek w godz. 7.30- 14.00 lub drogą pocztową.
2.	Ostateczny termin składania ofert upływa 7 stycznia 2026 roku.
3.	O dacie złożenia oferty decyduje data wpływu do Urzędu Gminy Mszana (a nie data stempla pocztowego).
4.	Wszystkie oferty otrzymane po terminie zostaną odrzucone.
Rozdział 10.
Termin rozstrzygnięcia konkursu
Konkurs zostanie rozstrzygnięty w terminie 21 dni od daty ostatecznego terminu składania ofert. O wynikach konkursu oferenci zostaną powiadomieni pisemnie.
Rozdział 11.
Otwarcie, ocena i wybór oferty
1.	Konkurs przeprowadza komisja konkursowa powołana przez Wójta Gminy Mszana.
2.	Konkurs ofert składa się z dwóch etapów.
3.	W pierwszym etapie komisja konkursowa ocenia oferty pod względem formalnym, dokonując kolejno
następujących czynności:
1)	stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu oraz liczbę otrzymanych ofert,
2)	otwiera koperty z ofertami,
3)	dokonuje oceny ofert pod względem formalnym,
4)	odrzuca oferty sporządzone wadliwie bądź niekompletne oraz złożone po terminie.
4.	W drugim etapie komisja konkursowa dokonuje oceny ofert pod względem merytorycznym, dokonuje wyboru najkorzystniejszej oferty albo nie przyjmuje żadnej z ofert.
5.	Komisja konkursowa dokonuje porównania ofert stosując następujące kryteria oceny merytorycznej oraz ich
punktację:
1)	wartość merytoryczna programów (adekwatność programów w odniesieniu do potrzeb, dobór planowanych
działań, możliwość oceny ilościowej i jakościowej programów): do 40 pkt,
2)	zasięg programów (liczba odbiorców, dostępność do świadczeń, czas trwania programów): do 10 pkt,
3)	możliwość realizacji zadań zgodnie ze standardami (kwalifikacje personelu, warunki lokalowe i wyposażenie):
do 20 pkt,
4)	koszt realizacji programów (ogólny i jednostkowy koszt świadczeń w odniesieniu do zakresu rzeczowego programów, wysokość stawek): do 20 pkt,
5)	: do10 pkt,
6.	Oferta może uzyskać maksymalnie 100 pkt. Punktacja obliczana jest jako średnia arytmetyczna punktów przyznanych przez członków komisji konkursowej w poszczególnych kryteriach.
7.	Ofertę która otrzyma poniżej 70 pkt uznaje się za nie spełniającą kryteriów merytorycznych.
8.	Uregulowania dotyczące oceny merytorycznej mają zastosowanie także wtedy, gdy w wyniku ogłoszenia
otwartego konkursu została złożona 1 oferta.
9.	Rozstrzygnięcie konkursu nastąpi w terminie do 21 dni od daty ostatecznego terminu składania ofert.
10.	Ogłoszenia o rozstrzygnięciu konkursu dokona niezwłocznie Wójt Gminy Mszana
w formie zarządzenia, na podstawie protokołu z przebiegu konkursu sporządzonego przez komisję konkursową.
11.	Do decyzji Wójta Gminy Mszana w sprawie wyboru oferty nie stosuje się trybu odwoławczego.
12.	Udzielający zamówienie niezwłocznie zamieszcza informację na stronie internetowej Urzędu Gminy Mszana oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Gminy Mszana .
Rozdział 12.
Postanowienia końcowe
1.	W szczególnie uzasadnionych przypadkach, przed terminem składania ofert udzielający zamówienia może zmienić lub zmodyfikować wymagania i treść dokumentów konkursowych.
2.	Udzielający zamówienia zastrzega sobie prawo do:
1)	odwołania konkursu ofert, przesunięcia terminu składania ofert oraz przesunięcia terminu rozstrzygnięcia
konkursu bez podania przyczyny,
2)	odstąpienia od realizacji programu z przyczyn obiektywnych (m.in. zmian w budżecie Gminy).
3.	Udzielający zamówienia umarza konkurs jeśli postępowanie konkursowe nie zostanie zakończone wyłonieniem oferty spełniającej wymogi formalne i merytoryczne.
4.	Kwota przyznana na realizację programu może być niższa od wskazanej w ogłoszeniu.
5.	W sprawach nieuregulowanych niniejszymi szczegółowymi warunkami konkursu mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu cywilnego.

Załącznik Nr 2 do zarządzenia NrAEI.0050.225.2025               Wójta Gminy Mszana z dnia 8 grudnia 2025 r.

Ramowy projekt umowy
na realizację Programu zdrowotnego pn. „Kompleksowa Rehabilitacja i Terapia Dzieci   
Niepełnosprawnych z terenu Gminy Mszana na lata 2022-2026” w 2026 roku.

UMOWA NR .....................
zawarta w dniu	w Mszanie pomiędzy:
Gminą Mszana z siedzibą w Mszanie, ul. 1 Maja 81, zwanym dalej Udzielającym zamówienie, reprezentowanym przez:
..............................
a
...........................z siedzibą w ...................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(numer wpisu do rejestru, nazwa organu prowadzącego rejestr) zwanym dalej Przyjmującym zamówienie,
w imieniu którego działa:
.......................................................................................................................................................
na podstawie art. 48b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych   ze   środków   publicznych     (t.j.   Dz. U.   z 2025 r.   poz. 1461 z późn.   zm.)   w związku z art. 114 ust. 1 pkt 1 i 115 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 450 z późn. zm.).

§ 1.
1.	Udzielający zamówienie zleca, a Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do realizacji programu zdrowotnego pn. „Kompleksowa Rehabilitacja i Terapia Dzieci Niepełnosprawnych z terenu Gminy Mszana w latach 2022-2026” w 2026 roku.
2.	Program realizowany będzie w formie:
a)	Wczesnej Interwencji – poprzez udzielanie świadczeń specjalistycznych (nazwa) w wymiarze ..................
b)	Ośrodka Dziennego – poprzez udzielanie świadczeń specjalistycznych (nazwa) w wymiarze ....................
c)	Grupowych zajęć korekcyjnych – poprzez udzielanie świadczeń specjalistycznych (nazwa) w wymiarze
....................
3.	Zakres   programów   oraz   zasady   organizacji   udzielania   świadczeń   zdrowotnych   określone   zostały w szczegółowych warunkach konkursu ofert i ofercie Przyjmującego zamówienie stanowiących odpowiednio załączniki nr 1 i 2 do niniejszej umowy.
4.	W przypadku braku zapotrzebowania na poszczególne świadczenia zdrowotne dopuszcza się możliwość przesunięć liczby świadczeń pomiędzy poszczególnymi ich rodzajami w ramach kwoty, o której mowa w § 5.
5.	Oferta stanowi integralną część umowy.

§ 2.
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ............ do dnia 30.11.2026 r.

§ 3.
1. Programami Przyjmujący zamówienie obejmuje	osoby.
2. Świadczenia zdrowotne będą udzielane w ...........................................................................

§ 4.
1.	Przyjmujący zamówienie oświadcza, że osoby udzielające świadczeń zdrowotnych w ramach niniejszej umowy posiadają odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia określone w odrębnych przepisach.
2.	O każdej zmianie w imiennym wykazie osób udzielających świadczeń zdrowotnych zamieszczonym w ofercie, Przyjmujący zamówienie informuje pisemnie Udzielającego zamówienie w terminie do 14 dni od daty dokonania tych zmian. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się, że ewentualne zmiany osób udzielających świadczeń zdrowotnych nie spowodują zmniejszenia liczby i obniżenia kwalifikacji zawodowych personelu, zagwarantowanych przez Przyjmującego zamówienie w ofercie.
3.	Przyjmujący zamówienie ma obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej i z respektowaniem praw pacjenta.

§ 5.
1.	Z tytułu wykonania przedmiotu umowy określonego w § 1 Udzielający zamówienie wypłaci Przyjmującemu
zamówienie dotację w łącznej wysokości kwoty........................ (słownie złotych:	) według stawek przedstawionych w ofercie złożonej przez Przyjmującego zamówienie.
2.	Środki finansowe zabezpieczone są w dziale 851, rozdziale 85149, § 2780.
3.	Środki finansowe  przekazane w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy na konto: …………………………………………
4.	W przypadku rezygnacji osoby objętej programem z uczestnictwa w programie Przyjmujący zamówienie jest
obowiązany zakwalifikować na to miejsce inną osobę.
5.	Środki finansowe przekazywane na realizację programu zdrowotnego, o którym mowa w § 1 ust. 1 nie mogą być przeznaczone na inne cele.
6.	W przypadku wykorzystania przez Przyjmującego zamówienie środków finansowych uzyskanych od Udzielającego zamówienie na podstawie § 5 ust. 1 niezgodnie z niniejszą umową, Przyjmujący zamówienie jest obowiązany do ich zwrotu do dnia 31 stycznia 2027 r. przelewem na rachunek bankowy Udzielającego zamówienie. Nr. Konta 60847000012001002900940025 Bank Spółdzielczy w Jastrzębiu Zdroju.

§ 6.
1.	Przyjmujący zamówienie przedłoży Udzielającemu zamówienie sprawozdanie merytoryczne i finansowe, z realizacji programów, za cały okres obowiązywania umowy, w terminie do 31.12.2026 r.
2.	Sprawozdanie merytoryczne winno zawierać opis działań podjętych przez Przyjmującego zamówienie w ramach programów oraz informację o liczbie i rodzajach wykonanych świadczeń zdrowotnych.
3.	Na żądanie Udzielającego zamówienie Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do przekazywania dodatkowych informacji dotyczących realizacji umowy.
4.	Udzielający	zamówienie	zastrzega	sobie	prawo	do	wykorzystywania	informacji	i sprawozdania merytorycznego.
5.	W razie wcześniejszego rozwiązania umowy Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest złożyć końcowe
rozliczenie umowy za cały okres jej trwania w terminie do 15 dnia następnego miesiąca po jej rozwiązaniu.

§ 7.
1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do:
1)	prowadzenia odrębnej dokumentacji zadania, prowadzenia dokumentacji medycznej,
2)	prowadzenia sprawozdawczości statystycznej,
3)	równomiernego, w miarę możliwości, rozłożenia w czasie obowiązywania umowy realizacji programu zdrowotnego, o którym mowa w § 1 ust. 1,
4)	podania do publicznej wiadomości informacji dotyczących:
a)	zakresu i sposobu udzielania świadczeń zdrowotnych,
b)	dni i godzin w jakich świadczenia są udzielane,
c)	zasad wpisu na listę osób objętych świadczeniami,
d)	sposobu rejestracji,
e)	zaznaczania w prowadzonej działalności informacyjnej oraz we wszelkich opracowaniach i publikacjach, że program zdrowotny stanowiący przedmiot umowy jest finansowany przez Gminę Mszana.

§ 8.
1.	Udzielający   zamówienie   lub   osoba   przez   niego   upoważniona   może,  w trakcie   trwania   umowy,
przeprowadzić u Przyjmującego zamówienie kontrolę w zakresie:
1)	prawidłowości realizacji procedur stanowiących przedmiot umowy, określonych w § 1 ust. 2,
2)	celowości i gospodarności w wydatkowaniu przekazanych środków publicznych,
3)	oceny prawidłowości dokonywania rozliczeń merytorycznych i finansowych umowy.
2.	W przypadku zaistnienia nieprawidłowości w wykonaniu niniejszej umowy Udzielający zamówienie zaleci Przyjmującemu   zamówienie   ich   usunięcie   w wyznaczonym   terminie,  a w razie   rażących   uchybień   lub nie zastosowania się Przyjmującego zamówienie do zaleceń, Udzielający zamówienie może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia (natychmiastowy tryb rozwiązania umowy).
3.	W sytuacji, o której mowa w ust. 2 Przyjmujący zamówienie zapłaci karę umowną w wysokości 1 %
środków publicznych, o których mowa w § 5 ust. 1.

§ 9.
1.	Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron z jednomiesięcznym wypowiedzeniem, dokonanym na koniec miesiąca kalendarzowego, z powodu:
1)	wystąpienia okoliczności uniemożliwiających realizację niniejszej umowy, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności,
2)	naruszenia istotnych postanowień niniejszej umowy, a w szczególności:
a)	odmowy poddania się kontroli przez Przyjmującego zamówienie,
b)	nie usunięcia przez Przyjmującego zamówienie nieprawidłowości stwierdzonych w czasie kontroli,
c)	naruszenia przez Przyjmującego zamówienie postanowień § 8 umowy,
d)	niewypłacania należności przez Udzielającego zamówienie.
2.	W przypadku   określonym   w ust. 1 pkt. 2 wypowiedzenie   umowy   powinno   być   dokonane   łącznie z pisemnym wezwaniem do usunięcia uchybień w terminie nie krótszym niż 30 dni, skierowanym do strony winnej wystąpienia uchybień. Wypowiedzenie staje się skuteczne w razie nieusunięcia uchybień w określonym terminie.

§ 10.
1.	Przyjmujący zamówienie nie może przenieść na osoby trzecie swoich praw i obowiązków wynikających
z niniejszej umowy bez uzyskania pisemnej zgody Udzielającego zamówienie.

2.	Przyjmującemu zamówienie nie przysługuje prawo przeniesienia na osoby trzecie wierzytelności z umowy.

§ 11.
Strony będą dążyć do rozstrzygania wszelkich sporów związanych z niniejszą umową na drodze polubownej. W razie gdyby polubowne rozwiązanie sporu okazało się niemożliwe zostanie on poddany rozstrzygnięciu przez sąd właściwy dla siedziby Udzielającego zamówienie.

§ 12.
Zmiana postanowień zawartej umowy może nastąpić za zgodą obu stron wyrażoną na piśmie pod rygorem
nieważności takiej zmiany.
§ 13.
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego.

§ 14.
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Udzielający zamówienie	Przyjmujący zamówienie

Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr AEI.0050.225.2025             Wójta Gminy Mszana z dnia 8 grudnia 2025 r.

.................................................	....................................................
(pieczątka firmowa Oferenta)	(miejscowość, data)

FORMULARZ OFERTOWY

Dotyczący realizacji programu zdrowotnego pn. „Kompleksowa Rehabilitacja i Terapia Dzieci Niepełnosprawnych z terenu Gminy Mszana”.

I.	Dane dotyczące Oferenta

1.	Pełna nazwa Oferenta:

2.	Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax, e-mail:

3.	Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru np. ewidencji działalności gospodarczej:

4.	Nr identyfikacyjny NIP:

5.	Nr identyfikacyjny Regon:

6.	Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji i składania oświadczeń woli w imieniu Oferenta :

1

7.	Nazwisko i imię oraz telefon kontaktowy do osoby upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty:

8.	Nazwa banku i numer rachunku bankowego:

II.	Informacje o programach

1.	Proponowany czas trwania umowy (rozpoczęcia i zakończenia programów):

2.	Miejsce realizacji programów (nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki):

3.	Warunki lokalowe (liczba pomieszczeń do psychoterapii indywidualnej i grupowej, gabinet lekarski, rejestracja i in.):

4.	Wyposażenie w aparaturę i sprzęt medyczny oraz w środki transportu i łączności:

5.	Określenie składu i kwalifikacji zespołu realizującego program:

Lp	
Imię i Nazwisko	
Zawód	Uzyskany stopień specjalizacji	Forma
współpracy z Oferentem	Zadania w ramach
programów/udzielane świadczenia zdrowotne	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

2

6.	Informacje o instytucjach współpracujących (nazwa i zasady współpracy):

7.	Planowane działania informacyjne:

8.	Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym dni i godziny udzielania świadczeń, sposoby rejestracji pacjentów, sposoby podania ww. informacji do wiadomości osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych:

9.	Charakterystyka programów wraz z określeniem liczby odbiorców:
Lp.	Nazwa formy działań rehabilitacyjnych	Opis planowanych działań	Liczba odbiorców	

1.	
Wczesna Interwencja			

2.	
Ośrodek Dzienny			

3.	
Grupowe zajęcia korekcyjne			
CAŁKOWITA LICZBA ODBIORCÓW:		

3

10.	Zakładane rezultaty programów:

11.	Założenia dotyczące pomiaru bezpośrednich rezultatów programów (w tym zadania podlegające ocenie, metody, sposoby i terminy dokonania oceny):

III.	Plan finansowy – preliminarz kosztów.

Lp.	Rodzaj świadczenia	Cena jednostkowa świadczenia	Ilość osób korzystających
ze świadczeń	Wartość brutto w PLN	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
Koszt całkowity realizacji programów (kwota brutto w zł) słownie:		

4

IV.	Informacje dodatkowe.

1.	
Doświadczenie Oferenta w zakresie wykonywania świadczeń będących przedmiotem konkursu		

............................................................................................
Podpis(y) osoby/osób uprawnionej(ych) do reprezentowania podmiotu

Oświadczam(y), że:

1.	zapoznałem(am)	się	z	treścią	ogłoszenia Wójta Gminy Mszana, szczegółowych warunków konkursu ofert,
2.	zapoznał(am) się z wzorem i zaakceptował(am) warunki umowy,
3.	wszystkie podane w ofercie informacje oraz załączone do oferty dokumenty są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień złożenia oferty,
4.	nie   zalegam   z płatnościami   podatków oraz składek ubezpieczenia społecznego                      i zdrowotnego,
5.	świadczenia	wykonywane	w	ramach	programu	zdrowotnego	nie	będą	przedstawiane w rozliczeniach z innymi podmiotami,
6.	wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli i udostępnienie dokumentów umożliwiających weryfikację podanych w ofercie danych.

............................................................................................
Podpis(y) osoby/osób uprawnionej(ych) do reprezentowania podmiotu

Pouczenie:
1.	Wzór oferty nie może zostać zmodyfikowany przez Oferenta poprzez usuwanie pól. Wszystkie pola oferty muszą zostać czytelnie wypełnione. W miejscach, które nie odnoszą się do Oferenta należy wpisać „nie dotyczy”.
2.	Kserokopie dokumentów powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną do składania oświadczeń w imieniu Oferenta.

5